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Un enfant atteint d’un cancer est mort suite à une erreur humaine, près de Paris

Publié le par Hélène Bour

Le Journal de 20 h de France 2 a révélé qu’un jeune enfant était décédé en mai dernier à l’Institut anti-cancer Gustave Roussy, suite à une erreur humaine dans son traitement par chimiothérapie.

Le Journal Télévisé de 20 h de France 2 a diffusé un reportage sur un accident dramatique qui a eu lieu à Gustave Roussy en pédiatrie, il y a un peu plus de deux mois. Un jeune enfant atteint de cancer est en effet décédé suite à des erreurs répétées dans son traitement par chimiothérapie, qui ont conduit à sa mort.

Comme le rappelle France 2, cet établissement est pourtant l’un des plus grands d’Europe dans la lutte contre le cancer, avec plus de 500 médecins et 250 chercheurs, et 14 000 patients qui y sont soignés chaque année. La réputation de l’Institut Gustave Roussy est cependant quelque peu mise à mal depuis cette révélation, suite à un courrier du 14 juin adressé au préfet d'Ile-de-France et à la ministre de la Santé Agnès Buzyn.

Signé par des spécialistes du cancer, le texte dénonce “une série d'éléments préoccupants”, “des anomalies récurrentes dans la chaîne de contrôle de la production de la délivrance de chimiothérapie”, et “des erreurs répétées conduisant à des conséquences graves”, dont le décès de cet enfant, dont l’âge et la pathologie n’ont pas été rendus publics.

La cible de l’erreur est a priori la pharmacie de l’Institut, où chaque jour quelque 300 poches de chimiothérapie sont préparées, soit à la main, soit par deux robots. Mais le service serait sous tension depuis deux ans, du fait d’un manque de personnel et d’un nombre de patients à soigner sans cesse en augmentation. Une situation pas méconnue de la direction, puisqu’elle avait été avertie en mars 2017 par des courriels de médecins.

Depuis, une enquête a été ouverte pour déterminer les circonstances du décès de l’enfant, et des mesures ont été prises avant même le décès (l’achat de nouvelles machines notamment) pour éviter les erreurs. Depuis un mois, ce nouveau matériel analyse systématiquement chaque dose de chimiothérapie avant de l’administrer au malade.

Se voulant rassurant, l’Institut a indiqué dans un communiqué “assumer pleinement l'erreur pharmaceutique à l'origine du décès” , et “souhaite faire toute la lumière sur les causes de ce drame et sur les mesures mises en place pour qu'aucun événement de cette nature ne puisse plus se reproduire”. “Les erreurs pouvant aboutir à des conséquences cliniques sont exceptionnelles et traitées immédiatement dans le cadre d’un système de gestion des risques permettant d’adapter au plus vite les dispositifs de sécurisation et éviter ainsi leur reproduction”, a ajouté l’Institut.

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