La césarienne étape par étape

Avec le Professeur Gilles Kayem, gynécologue-obstétricien à l’hôpital Louis-Mourier (92)

Que la césarienne soit programmée ou en urgence, la femme enceinte est installée dans une salle d’opération. Certaines maternités acceptent, lorsque les conditions s'y prêtent, que le papa soit présent à ses côtés. Dans un premier temps, on nettoie la peau de l’abdomen avec un produit antiseptique en allant du bas des cuisses jusqu'au niveau de la poitrine, en insistant sur le nombril. Une sonde urinaire est ensuite posée afin de vider la vessie en continu. Si la future maman est déjà sous péridurale, l’anesthésiste rajoute une dose supplémentaire de produits anesthésiques pour compléter l’analgésie.

L’obstétricien peut maintenant procéder à la césarienne. Autrefois, on réalisait une incision médiane sous ombilicale verticale sur la peau et sur l’utérus. Celle-ci provoquait beaucoup de saignements et la cicatrice utérine, était plus fragile, lors de la grossesse suivante. Aujourd’hui, la peau et l’utérus sont en général incisés de façon transversale. C’est l’incision dite de Pfannenstiel. Cette technique assure plus de solidité. De nombreuses mamans redoutent d’avoir une trop grande cicatrice. C’est compréhensible. Mais si l’incision est trop étroite, l’extraction de  l’enfant peut être plus difficile. Ce qui compte, c’est de couper la peau au bon endroit. La largeur classique conseillée est de 12 à 14 cm. L’incision est réalisée à 2-3 cm au dessus du pubis. L’avantage ? À cet endroit, la cicatrice est quasiment invisible car elle est dans un pli cutané.

Après avoir incisé la peau, l’obstétricien coupe la graisse puis l’aponévrose (tissu qui enveloppe les muscles). La technique de la césarienne a évolué ces dernières années sous l’influence des professeurs Joël-Cohen et Michael Stark. La graisse puis les muscles sont écartés aux doigts. Le péritoine (membrane qui recouvre et maintient en place la cavité abdominale) est également ouvert de la même manière permettant l’accès à la cavité abdominale et à l’utérus.

La cavité abdominale contient différents organes comme l'estomac, le côlon ou la vessie. Cette méthode est plus rapide. Il faut compter entre 1 et 3 minutes pour atteindre la cavité péritonéale lors d’une première césarienne. Le raccourcissement de la durée opératoire permet de réduire les saignements et probablement de diminuer le risque infectieux, ce qui pourrait permettre ainsi à la maman de récupérer plus vite après l’opération.

Le médecin accède ensuite à l’utérus. L’hystérotomie est réalisée au niveau du segment inférieur à l’endroit où les tissus sont les plus fins. C’est une zone qui saigne peu en l’absence de pathologie surajoutée. De plus, la cicatrice utérine est plus solide qu’une suture du corps de l’uterus lors de la grossesse suivante. Un prochain accouchement par les voies naturelles est ainsi possible. Une fois que l’utérus est incisé, le gynécologue élargit l’incision aux doigts et rompt la poche des eaux. Il extrait enfin l’enfant par la tête ou par les pieds en fonction de la présentation. Le bébé est posé en peau à peau avec la maman pendant quelques minutes. À noter : si la mère a déjà eu une césarienne, l’intervention peut prendre un petit peu plus de temps car il risque d’y avoir des accolements, en particulier entre l’utérus et la vessie. 

Après la naissance, l’obstétricien retire le placenta. C’est la délivrance. Puis, il vérifie que la cavité utérine est bien vide. L’utérus est ensuite refermé. Le chirurgien peut décider de l’extérioriser pour le suturer plus facilement ou bien le laisser dans la cavité abdominale. En règle générale, le péritoine viscéral qui recouvre l’utérus et la vessie n'est pas refermé. L’aponévrose est refermée. La peau de votre ventre est, quant à elle, suturée selon les praticiens, au fil résorbable ou non, ou avec des agrafes. Aucune technique de fermeture cutanée n’a montré de meilleur résultat esthétique six mois après l’intervention