Comment pousser pendant l’accouchement ?

Lors d’un accouchement naturel, il y a un réflexe de poussée qui entraîne l’expulsion du bébé. Ce phénomène est connu sous le nom de réflexe d’expulsion. « Quand il s’agit d’un accouchement physiologique (c’est-à-dire sans péridurale ni aucune autre aide médicamenteuse), la femme sera soumise à un réflexe de poussée quiva s’effectuer naturellement au moment où le bébé va s’engager dans le bassin, lorsqu'il va s'appuyer sur le muscle du périnée et sur le rectum », détaille Catherine Mitton, sage-femme en cabinet à Taluyers et en plateau technique à Givors (69).

Ce réflexe, qui survient pendant les contractions (une seule peu suffire), le Dr Bernadette de Gasquet, médecin spécialiste de la maternité, le qualifie d’« envie incoercible », un peu comme l’envie d’aller à la selle, ou comme l'envie de vomir, encore plus difficile à contenir. « La partie très basse des abdominaux fait remonter l’utérus et pousse le bébé à aller vers le bas, car il est arrivé au point où il ne peut remonter », explique-t-elle. Le diaphragme remonte alors, un peu comme lors du réflexe vomitif, la femme expire d’un coup sec et l’utérus se contracte de manière incontrôlée.

Tout comme l’envie d’aller à la selle, mais beaucoup plus puissant, le réflexe expulsif de l’accouchement serait complètement physiologique. Chez les femmes qui choisissent d’accoucher sans péridurale, il a lieu de manière forte et automatique, et permet l’expulsion du bébé, généralement sans intervention extérieure. Une épisiotomie ou une extraction mécanique du bébé (forceps, ventouse) peuvent cependant être mises en place par l’équipe médicale.

Malheureusement, cette poussée réflexe n’a pas toujours lieu, ou n’est parfois pas assez puissante. « S’il y a une péridurale, il n’y aura pas de poussée réflexe », assure Catherine Mitton. « Les impressions seront perturbées, et cela dépendra du dosage de la péridurale. Certaines sont bien dosées, d’autres un peu moins. Du coup, il faut parfois mettre en place une poussée volontaire, en imaginant que l’on va pousser comme pour aller à la selle ». L’anesthésie péridurale entraîne, en effet, un relâchement musculaire, notamment au niveau du périnée.

Aussi, si la péridurale est trop dosée, tout le bas-ventre est comme endolori, endormi sous l’effet de l’anesthésiant. « En fonction du dosage, il peut y avoir des patientes qui ne sentent pas que le bébé est engagé et qu’il est en position pour sortir », poursuit la sage-femme. Celle-ci se chargera alors d’indiquer à la patiente le moment propice où il faudra pousser, lorsque les conditions seront réunies. Pour cela, des examens sont pratiqués environ toutes les heures pour surveiller la dilatation du col et l’état de santé du bébé. A dilatation complète, soit environ à 10 centimètres, la patiente se préparera à pousser, selon les recommandations de la sage-femme. Parfois, pour l’aider à sentir où pousser, la sage-femme introduira un doigt dans le vagin afin d’appuyer sur la paroi postérieure, ce qui pousse sur le rectum. Mais Catherine Mitton se veut toutefois rassurante: « il arrive parfois que la péridurale soit très bien dosée, ce qui permet alors à la femme de sentir son bébé pousser et garder certaines sensations. Mais ce n’est pas le cas pour toutes les péridurales. »

À noter que le Dr Bernadette de Gasquet ne partage pas du tout ce point de vue. Elle assure que le réflexe d'expulsion a lieu même si l'on est sous péridurale ou dans le coma, mais que l'équipe médicale ne souhaite pas attendre suffisamment longtemps pour que ce réflexe ait lieu. Dans le cadre d'un premier enfant, la descente du bébé peut être assez longue. Pour le Dr de Gasquet, pousser trop tôt même si le col est suffisamment dilaté n'est pas approprié, et entraîne de gros dégâts sur les organes. 

Sous péridurale, puisque le réflexe de poussée n’est pas présent ou pas assez ressenti, l’équipe médicale invite souvent la patiente à s’installer en position gynécologique : sur le dos, semi-assise, les pieds dans les étriers et les jambes écartées. Malheureusement, cette position, quoique plus confortable pour pratiquer les examens gynécologiques, est peu propice pour pousser de manière efficace. « Sur le dos, le sacrum (os qui précède le coccyx et rassemble les os iliaques du bassin, ndlr) peut être bloqué. Il y a moins de mobilité et on perd l’avantage de la gravité pour nous aider», admet Catherine Mitton.

Le Dr Bernadette de Gasquet regrette, quant à elle, que cette position soit souvent imposée par le matériel, en l’absence de siège modulable pour permettre une autre position. Pour elle, la posture gynécologique fait pousser vers le bas, fait descendre les organes, et peut conduire à des séquelles sur le long terme (incontinence…). Sans compter qu’elle demande beaucoup d’effort à la patiente, qui se fatigue énormément. Mieux vaudrait accoucher en suspension avec une sangle, sur le côté, à quatre pattes ou encore accroupie. C’est d’ailleurs souvent les positions plébiscitées par les femmes dont l’accouchement est non médicalisé, note Catherine Mitton. « Au lieu de faire bouger la femme enceinte pour que le bébé descende, on la fait pousser vers le bas. Or, comme lorsque l’on va à la selle, une bonne position suffit normalement à ce que l’expulsion ait lieu, il n’y a pas besoin de pousser », assure de son côté Bernadette de Gasquet.

Découvrir en vidéo : Comment bien pousser lors de l'accouchement ?

Lors du réflexe de poussée, l’expiration sera freinée dans la glotte et totalement spontanée. Globalement, Catherine Mitton et Bernadette de Gasquet s’accordent à dire que l’apprentissage de cette respiration est inutile. « Cela ne marchera que lorsque ce sera le bon moment », indique le Dr de Gasquet. « On peut essayer d’apprendre lors des séances de préparation avec une sage-femme, mais rien n’indique que la façon de respirer que l’on a apprise sera alors celle privilégiée par la sage-femme le jour J », explique Catherine Mitton. « On ne choisit pas toujours. Mais on peut tout de même préciser à la sage-femme ce qu’on a appris et ce que l’on souhaiterait faire, notamment en termes de position. »

« Il est souvent difficile de prendre conscience de la manière et de l’endroit où il faudra pousser tant que l’on n’a pas eu la sensation qui va avec », souligne Catherine Mitton. Pour rassurer ses patientes, celle-ci insiste sur l’importance de leur apprendre les positions possibles et les techniques de respiration qui entreront en jeu.

On en distingue deux grandes : celle qui se déroule à glotte fermée, et celle que l'on effectue à glotte ouverte. La première consistera à prendre son inspiration, à bloquer l’air et à pousser. Celle-ci est cependant à éviter, car la glotte en position fermée verrouille les muscles, alors qu’une glotte ouverte en expiration favorisera un périnée plus souple.

Pour le Dr Bernadette de Gasquet, auteure des livres Bien-être et maternité et Accouchement, la méthode de Gasquet, c’est avant tout la position qu’il faut préparer. Elle plébiscite ainsi une posture où l’on peut pousser sur ses bras vers l’arrière tout en expirant.