Traitements de l’infertilité : quelles avancées ?

À destination des couples hétérosexuels, lesbiens ou des femmes célibataires, de nombreux processus médicaux accompagnent aujourd'hui les personnes en désir d'enfants et qui ne peuvent en avoir.

Chaque année, en France, 24 000 enfants naissent grâce à la procréation médicalement assistée (PMA). Pour en bénéficier, il fallait être jusqu'en 2019 un couple marié ou pouvant faire état de sa vie commune depuis au moins deux ans. Mais le projet de loi bioéthique adopté le mardi 29 juin 2021 par l'Assemblée nationale prévoit l’ouverture de la PMA aux femmes célibataires et aux couples de femmes. Le Code du travail permet à la femme comme à l’homme de bénéficier d’autorisations d’absences spécifiques afin de suivre un parcours de PMA. La loi de bioéthique du 7 juillet 2011 pose le cadre législatif de l’assistance médicale à la procréation.

La Sécurité sociale prend en charge à 100 % les traitements d’AMP dans la limite de 6 inséminations artificielles et 4 fécondations in vitro par enfant. La loi française définit qu’il est possible d’en bénéficier « jusqu’à la fin de la période d’activité génitale » (avant la ménopause), mais au-delà de 43 ans, le coût financier est entièrement à la charge du couple.

C’est incontestablement l’une des plus grandes avancées de ces dix dernières années. Depuis quarante ans, on savait parfaitement congeler des spermatozoïdes, mais la technique n’était pas au point pour les ovocytes, qui sont des cellules bien plus grosses que les spermatozoïdes, et qui résistaient mal à la congélation. Les Japonais avaient déjà développé la vitrification, mais celle-ci n’a pu être autorisée en France que suite à la loi de 2011 autorisant la recherche sur l’embryon. Avec cette technique de congélation ovocytaire, les ovocytes sont congelés à - 196 °C. Le procédé n’altère pas la qualité des cellules et bloque même leur vieillissement. Le plus incroyable, c’est que l’ovocyte congelé d’une femme de 25 ans aura autant de chances de donner une grossesse s’il est implanté chez une femme de 40 ans que chez la jeune femme elle-même !

En France, il y a un manque cruel de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes). En 2015 par exemple, seuls 540 femmes ont donné des ovocytes, et 255 hommes ont donné des spermatozoïdes, alors que près de 3.500 couples étaient en attente de don. Avant, en France, seules les personnes qui avaient déjà eu des enfants étaient habilitées à donner leurs gamètes. Un décret passé fin 2015 autorise désormais les personnes qui n’ont jamais eu d’enfant à donner leurs gamètes, et par la même occasion à en conserver une partie pour elles-mêmes, si elles rencontraient un jour des problèmes d’infertilité. À partir de 6 ovocytes matures obtenus, 5 seront réservés aux dons, le reste sera conservé pour la donneuse. Idem pour les hommes : à partir de 4 recueils de sperme, un recueil supplémentaire peut être conservé pour le donneur (voir liste des centres de don sur www.dondovocyte.fr et dondespermatozoides.fr). 

Dans le cadre d’un traitement agressif qui peut rendre infertile (chimiothérapie par exemple), il est désormais possible de conserver du tissu ovarien pour le greffer ensuite sur la patiente une fois celle-ci guérie. Il est également possible, lorsqu’on découvre un cancer à une jeune femme, de lui faire en moins d’une semaine une stimulation et une ponction avant d’entamer ensuite le traitement anticancéreux. Cette technique de congélation des gamètes était déjà possible avec les garçons pubères ou des hommes adultes, mais n’était pas maîtrisée pour les femmes avant les années 2010.

Il y a encore quelques années, dans le cadre d’un don d'ovocyte, il fallait faire la ponction et le transfert dans l’utérus de la receveuse dans le même temps très restreint (deux ou trois jours). Ça demandait une coordination compliquée. Parfois, certains décalages se produisaient, annulant les chances de grossesse. Désormais, il est possible de vitrifier les embryons obtenus. On laisse ensuite la femme avoir un cycle normal, sans stimulation ovarienne. On lui transfère l’embryon congelé au 20e jour, multipliant les chances de grossesse.

Après vingt-trois ans de recherche, des chercheurs de Lyon viennent de mettre au point une spermatogenèse in vitro, c’est-à-dire réalisée dans le laboratoire de FIV. A partir de cellules-souches immatures prélevées sur des hommes considérés comme totalement stériles (souffrant d’azoospermie, c’est-à-dire d’une absence totale de spermatozoïdes), les scientifiques ont réussi, avec une mise en culture, à obtenir des spermatozoïdes complets en 72 jours. Cette technique pourrait révolutionner l’infertilité masculine.

Les essais vont continuer sur des rats et des souris pour évaluer si les petits issus de ces spermatozoïdes créés in vitro auront des comportements normaux et seront à leur tour capables de se reproduire normalement. Si c’est le cas, la technique pourra être appliquée à l’homme d’ici une dizaine d’années.

Le diagnostic pré-implantatoire (DPI) consiste à rechercher des anomalies génétiques ou chromosomiques sur des embryons. Cette technique est ouverte aux couples qui n’ont pas forcément de problèmes de stérilité, mais qui sont porteurs d’une maladie grave (par exemple, myopathie, mucoviscidose, maladie de Huntington…). Dans ce cas, on leur propose un parcours de fécondation in vitro, et les cellules de l’embryon seront analysées avant l’implantation pour vérifier que ce dernier n’est pas porteur des maladies recherchées.

Jusqu’à présent, dans le cadre d’une fécondation in vitro, les embryons étaient réimplantés très rapidement, après seulement un ou deux jours. Les cellules avaient à peine eu le temps de se diviser et les chances d’implantation n’étaient seulement que de 30 % par transfert. Désormais, les avancées de la recherche permettent de garder en culture des embryons pendant cinq jours, jusqu’au stade de division dit “blastocyste”, correspondant au stade auquel il entre normalement dans la cavité utérine. Grâce à la vitrification, ces embryons sont congelés et transférés lors d’un cycle ultérieur non stimulé au 20e jour d’aménorrhée, comme dans une fécondation naturelle. Les chances d’implantation sont alors d’une sur deux environ.