Avec Georges Audry, chef de service en chirurgie viscérale pédiatrique et néonatale à l’hôpital Trousseau
Phimosis chez le nourrisson, de quoi s’agit-il exactement ?
Phénomène physiologique, on parle de phimosis lorsque l’anneau au sommet du prépuce est trop étroit ; dès lors, le prépuce ne peut pas être rétracté complètement sur le gland du pénis.
À la naissance, le prépuce des petits garçons recouvre entièrement le gland. Le décalottage n’est pas possible. On peut apercevoir l’orifice du canal de l’urètre mais rien de plus. C’est normal, il n’y a pas d’inquiétude à avoir. En fait, le prépuce colle au gland par des adhérences préputiales. Celles-ci vont se décoller spontanément d’elles-mêmes dans la grande majorité des cas, au cours de l’enfance, parfois même jusqu’à l’adolescence. Les adhérences se libèrent sous l’effet de sécrétions provenant du fond du sillon de l’anneau préputial. En s’extériorisant, elles séparent la muqueuse du gland de celle du prépuce. Le plus souvent, elles résultent de l’absence de décalottage chez le petit garçon.
Jusqu’à 3-4 ans, la présence d’un phimosis simple n’est pas pathologique. Vers 2 ans, on peut dire que la moitié des garçons sont décalottables. Néanmoins, si ce n’est pas encore le cas de votre enfant, rien ne sert de le décalotter de force. Il est rare que les adhérences préputiales nécessitent une libération forcée par un médecin ou un chirurgien, réalisée avec un anesthésiant local comme EMLA et/ou avec le gaz hilarant type MEOPA.
Quand parle-t-on de phimosis pathologique ?
Les phimosis pathologiques sont dus à des épisodes d’inflammation ou à des décalottages forcés à l’origine de petites fissures cicatrisant sous forme de rétractions. On parle donc de phimosis pathologique chez le nourrisson et l’enfant quand l’anneau préputial est étroit, épais et fibreux. Ce phimosis peut être à l’origine de complications telles que des infections balano-posthites, qui se traduisent par un prépuce sujet à des inflammations et un écoulement purulent. Autre type de complication : la rétention d’urine sous le prépuce, qui peut aller de quelques gouttes ou à quantité plus importante. Le prépuce se dilate et cela donne alors à la verge un aspect enfoui.
L’hygiène du sexe de Bébé
On conseille de ne pas faire de décalottage forcé : le sexe ne doit pas être assimilé à la douleur. Ce qui n’empêche pas d’assurer une toilette régulière pour l’hygiène. De plus, cette région ne doit pas être un tabou. Le risque serait de s’apercevoir plus tard d’un éventuel problème. Nous sommes, en effet, passés d’un extrême à l’autre. Il y a trente ans, ce sont les sages-femmes qui procédaient au décalottage du nouveau-né de manière forcée. Aujourd’hui, il arrive que les parents ne prêtent pas du tout attention au pénis de leur petit garçon. Or, c’est une partie du corps comme une autre. Il est donc important d’apprendre à son enfant à se nettoyer, en douceur, avec de l’eau savonneuse.
Phimosis pathologique : la circoncision est-elle obligatoire ?
Plusieurs alternatives peuvent être envisagées avant la circoncision. Un traitement local peut par exemple être envisagé, comme l’application de corticoïdes, une à deux fois par jour pendant deux mois. Quand le décalottage devient possible grâce à la pommade, les parents ne doivent pas hésiter à en faire régulièrement. Si l’enfant est plus grand, il faut également qu’il se décalotte à chaque miction afin d’entretenir la largeur de l’anneau préputial. Et pour cause, celui-ci peut se resserrer à nouveau, une fois le traitement terminé. Néanmoins, les corticoïdes permettent de traiter 80 % des phimosis pathologiques. Dans certains cas, quand les tissus sont assez souples, il est possible d’effectuer un agrandissement de l’anneau préputial laissant le prépuce en place.
La circoncision, qui ne concerne que les 20 % restants, est beaucoup moins systématique qu’il y a dix ans et c’est une bonne chose. « Les décalottages forcés forment de petites fissures qui cicatrisent sous forme de rétraction », explique le professeur Georges Audry, chef de service en chirurgie viscérale pédiatrique et néonatale à l’hôpital Trousseau. La chirurgie est essentiellement réservée aux phimosis ayant résisté aux traitements locaux, mais également à certains cas particuliers : lorsqu’il y a un lichen scléro-atrophique (maladie dermatologique avec des zones blanchâtres et épaissies), lorsqu’il y a une rétention sous préputiale importante chez les nourrissons, ou après plusieurs infections ayant rendu les tissus très rigides.
La circoncision, est-ce une mesure d’hygiène ?
Aux États-Unis, la circoncision est quasi-automatique à la maternité. Près de 55 % des enfants seraient circoncis à la naissance, une intervention recommandée par l’Académie américaine de pédiatrie (AAP). Selon elle, il serait plus sain que les jeunes garçons soient circoncis. De son côté, Georges Audry rappelle que la circoncision reste un acte chirurgical, non dépourvu de risque : « les parents doivent bien peser le pour et le contre lorsqu’elle est envisagée dans un but hygiénique et sans indication médicale ». Sans oublier que le corps d’un enfant est sa propriété ; dans une telle situation, quid de son consentement ?
Circoncision et sexualité
À l’âge adulte, il semblerait que la sexualité soit différente pour les hommes circoncis. Selon le professeur Audry, la circoncision diminuerait la fréquence des éjaculations précoces chez les hommes concernés par ce phénomène. Un point confirmé par le sexologue Gérard Leleu qui explique que : « lorsque le gland n’est plus recouvert par sa muqueuse, il est exposé à l’extérieur et aux frottements des sous-vêtements. Aussi, il s’épidermise, ou, plus exactement, il se kératinise et devient moins sensible aux diverses formes d’excitation. L’homme peut donc davantage maîtriser son réflexe éjaculatoire ».
Par ailleurs, chez les hommes circoncis, les risques de rupture du frein pendant l’acte sexuel sont moindres puisque « lorsque le gland est dénudé, le frein se solidifie ».
Et si le bébé n’a pas de prépuce (hypospadias) ?
Il arrive parfois que les petits garçons naissent sans ou avec un petit prépuce. C’est ce qu’on l’appelle un hypospadias. L’orifice du canal n’est pas en place, entraînant ainsi une courbure de la verge. « Dans ce cas, il ne faut pas faire d’ablation du prépuce pour raisons religieuses, car la peau restante sera utile au chirurgien pour réparer cette anomalie », conseille le professeur Georges Audry. En guise d’alternative, certains font juste une piqûre sur le sexe de l’enfant afin de « le faire saigner et le considérer comme circoncis », précise Patrick Banon, chercheur et spécialiste des religions.
Quels sont les risques de complications de la circoncision thérapeutique ?
Soulignons que toute chirurgie est effectuée sous anesthésie générale, et aucun geste chirurgical n’est anodin, y compris au niveau du prépuce. Il existe plusieurs complications immédiates comme les saignements ou les infections. Dans le cas de la plastie d’agrandissement, le risque le plus fréquent est la récidive du phimosis, notamment si le décalottage n’est pas régulier. En cas de circoncision, même correctement effectuée, la complication la plus notable est la sténose du méat, c’est-à-dire un rétrécissement de l’orifice. Celle-ci peut d’ailleurs survenir plusieurs années après l’intervention. Enfin, lorsque la circoncision n’est pas effectuée en milieu médical, et mal réalisée, elle peut entraîner une amputation du gland ou une fistule (des plaies) de l’urètre.
